- PATRÓN FUNCIONAL: PERCEPCIÓN Y CONTROL DE LA
SALUD (valorado el 04/10/2012)
Examen
físico-observación.
En el examen físico observamos que Purificación no se
mueve de la cama, es trasladada de la cama al sofá en grúa y no aguanta sentada
en la silla de ruedas. El sofá está hecho a medida con una base más gruesa y
con forma de cojín redondeado para evitar úlceras por presión.
Verbaliza que se encuentra en perfecto estado pero que
quiere que este su hija con ella. No quiere a la primera cuidadora asalariada
por ser ecuatoriana (la terminan despidiendo).
Valoración del
paciente
- - Percepción
estado salud: bueno
- - Confianza
y satisfacción con la atención que recibe:
bueno
- - Conocimiento
de sus problemas salud / o de la persona cuidada: NO
- - Diagnóstico
médico: NO
- - Pronóstico: NO
- - Actitud sobre problemas de salud: indiferencia.
- - Testamento
vital: SI
- - Conocimiento
de los cuidados que precisa: NO
- - Tratamiento
medicamentoso prescrito: NO
- - Conocimiento adecuado del tto: NO
- - Aplicación
adecuada del tto: SI, lo administra la
hija.
- - Automedicación:
NO
- - Toma
tto que aumente riesgo caídas: Psicofármacos: NO
- - Antecedentes
de caídas. NO Cómo: ---
- - Nº
de caídas último año: ---
- - Antecedentes
de accidentes domésticos: NO
- - Nº
de accidentes último año: ---
- - Ingresos
Hospitalarios: NO Nº en el último año: ---
- - Vacunación:
SI
- - Higiene personal: frecuencia: 1 vez /día, no adaptación
del aseo, higiene encamada, cambio del pañal cada 12 horas.
- - Vivienda: Higiene ( suciedad visible): Adecuada
- - Barreras
arquitectónicas: SI, no acondiciona cocina y aseo
- - Especificar:
peldaños y puertas estrechas por la que
no cabe grúa.
- - Hábitos
tóxicos: NO
- - Tabaco: NO
Nº cigarrillos /día: --- Nº años de consumo: ---
- - Ex
fumador: NO
- - Alcohol: NO
Nº gramos o unid/día : ---
- - Nº
gramos o unidad/semana: ---
Otras drogas: NO
2. PATRÓN FUNCIONAL: NUTRICIONAL – METABÓLICO
(valorado el 24/09/2012)
Examen
físico-observación.
Observamos IMC > 40. Al comienzo de las visitas UPP de
II grado en sacro, buena evolución hasta la desaparición de esta. Fobea en los
miembros inferiores.
Falta de piezas dentales pero no utilización de ortodoncias
ni dentaduras postizas, buena ingesta de alimentos triturados. Mucosas en
perfecto estado.
Se realiza control de la glucemia en cada visita y
anotamos en el seguimiento que ella lleva en casa, parámetros normales.
Se realiza la escala de Norton para valorar riesgo de UPP
al tratarse de paciente encamada aunque con colchón antiescaras. Resultados RIESGO MUY ALTO DE UPP.
Valoración del
paciente
- - Lugar
donde come habitualmente: Casa.
- - Nº
comidas / día: 4, solo se salta el
almuerzo
Consumo nutrientes
(Especificar raciones/día o raciones/semana):
- - Leche
y derivados: 1 raciones/ día, pero no le
gusta el yogurt
- - Verduras y hortalizas: 1 raciones/ día
- - Frutas:
1 raciones/ día
- - Pan:
no come
- - Dulces
y azúcares: 1 raciones/ día, galletas
sin azúcar y sin sal.
- - Arroz,
pasta,cereales: 1 raciones/ semana, solo
sémola
- - Huevos:
no come
- - Aves/conejo.
Carnes: 4 raciones/ semana
- - Legumbres:
1 raciones/ semana
- - Pescados.
3 raciones/ semana Mariscos: NO
- - Preparación
culinaria: Hervido.
- - Preferencias
alimentarias: ---
- - A
versiones alimentarias: ---
- - Ingesta
líquidos: 500-1000 ml /día.
- - Tipo
de dieta: Diabética
- - Tipo
de nutrición: Oral.
- - Suplemento alimenticio: NO
- - Intolerancia
alimentos: NO
- - Dificultad
para deglutir alimentos: SI, En caso
afirmativo: Sólidos.
- - Dificultad
para masticar. SI
- - Boca:
Caries. NO Protesis: NO Ausencia piezas dentales: SI
- - Higiene
bucal: Frecuencia cepillado de dientes: 1
vez día.
- - Piel y mucosas: Flexible y Frágil.
- - Lesiones
piel: SI
- - Tipo:
Escara.
- - Localización:
Sacro, grado II.
- - ¿Existe
riesgo UPP?: Valoración del riesgo de úlceras por decúbito (escala Norton) con
resultado RIESGO MUY ALTO
- - Parámetros
antropométricos: no valorados por
encamamiento.
3. PATRÓN FUNCIONAL: ELIMINACIÓN
(valorado el 24/09/2012)
Examen
físico-observación.
Paciente incontinente, lleva
pañal 24 horas. La hija nos verbaliza que la cantidad, color y olor son
normales.
Destacamos que solo se
realiza el cambio de pañal cada 12 horas, aumentando así el riesgo de UPP o en
el caso de poseerla como al principio de empeorar su evolución.
Valoración del
paciente
1.-URINARIA
- - Frecuencia:
Pañal 24 horas
- - Volumen
500-1000 aprox.
- - Características:
Normal.
- - Nicturia:
SI
- - Emisión
incontrolada de orina: SI
- - Globo
vesical: NO
- - Urgencia
miccional: NO
- - Medidas
auxiliares: Absorbentes.
- - Dificultad
para la micción: NO
- - Percepción
plenitud vesical: NO
- - Ostomía:
NO.
2.-INTESTINAL
- - Frecuencia:
1-2 deposiciones/día
- - Consistencia:
Líquidas.
- - Ayudas:
DUPHALAC
- - Esfuerzo
al defecar: NO
- - Precisa
ayudas: SI, DUPHALAC
- - Emisión
incontrolada de heces: SI
- - Hemorroide:
SI.
- - Ostomía:
NO
- - Impactación
fecal. Absorbentes.
3.-SUDORACIÓN, EDEMA, ASCITIS
- - Cantidad:
NORMAL
- - Problemas
de olor: NO
4.- EDEMAS:
- - Edemas:
SI, en MMII y MSI.
4. PATRÓN FUNCIONAL: ACTIVIDAD Y EJERCICIO (valorado el
22/10/2012)
Examen físico-observación.
Observamos que la paciente
solo se encuentra tumbada en la cama o en el sillón (escasas veces), no quiere
la silla de ruedas. No realiza ninguna de las ABVD.
Constantes normales y
respiración normal. No la hemos podido valorar en esfuerzo porque esta
encamada.
Problemas para la marcha:
hemiplejia izquierda y obesidad
Valoración del
paciente
- - Camina:
Encamado.
- - Ocio:
- - Tipo
de Respiración: Normal
- - Presencia
de secreciones: SI ¿Conoce técnicas
de mejora eficaz de la respiración? NO
- - Expectoración:
SI
- - Uso
de inhaladores: Utiliza inhaladores pero
no de forma habitual, las técnicas de aplicación las conocen la cuidadora
principal y la cuidadora asalariada.
5. PATRÓN FUNCIONAL: SUEÑO Y
DESCANSO (valorado el 04/10/ 2012)
Examen
físico-observación.
No observamos el patrón del sueño, la hija y cuidadora
principal verbaliza que duerme a deshora, que esta intranquila por la noche,
pero que por el día pasa largos ratos durmiendo.
De todas las visitas que nosotras realizamos de 10-12 a
su domicilio solo la encontramos despierta 1 vez.
La hija no quiere que la despertemos, pide que la dejemos
descansar.
Valoración del
paciente
- - Cantidad
horas sueño / noche: 6H Cantidad
horas sueño / día: 3H
- - Cambio
ritmo de sueño: NO
- - Problemas:
Despertar temprano.
- - Medidas
auxiliares: Medicación
- - ¿Se levanta descansado?: NO ¿Ronca? NO
- - En
el cuidador si existen problemas de sueño: NO
6. PATRÓN FUNCIONAL: COGNITIVO – PERCEPTIVO (valorado el
22/10/2012)
Examen
físico-observación.
Se encuentra alterada la capacidad de audición, lleva audífono (aunque
en raras ocasiones).
Se realiza Test de Pfeiffer
para descartar deterioro cognitivo, resultado normal, única pregunta a la que
contesta mal es a la fecha exacta del día en que nos encontramos.
Valoración del
paciente
1.- PERCEPCIÓN SENSORIAL
- Orientación
temporo-espacial: Consciente y orientada
- Nivel
de conciencia: Orientada
- Visión:
Normal
- Audición
: Alteración, Utiliza Prótesis (audífonos)
- Test
susurro (si procede): patolígico
- Presencia
tapón cerumen: SI
2. CAPACIDAD COGNITIVA
- Lenguaje:
Titubeante.
- Capacidad
leer: NO Capacidad escribir: NO Capacidad comunicarse: SI
- ¿Tiene
dificultad con el aprendizaje? SI
- ¿Tiene
capacidad para tomar decisiones sobre su salud? NO
- ¿Dolor? NO
7. PATRÓN FUNCIONAL: AUTOPERCEPCIÓN – AUTOCONCEPTO (valorado
el 05/11/2012)
Examen
físico-observación.
Se
observa adaptación a su estado de salud, no supone ningún problema para la
paciente.
Valoración del
paciente
- - Aceptación
del estado de salud.
- - ¿Cómo
se describe a sí mismo? autoevaluación positiva
- - Ha
habido cambios en sus sentimientos hacia: ¿Sí mismo? NO ¿Su cuerpo? NO
- - ¿Se
siente a gusto consigo mismo? SI
8. PATRÓN FUNCIONAL: ROL Y RELACIONES (valorado el
05/11/2012)
Examen físico-observación.
No observamos visitas de familiares ni amigos, únicamente
vemos a la hija (cuidadora principal) y a la cuidadora asalariada.
Realizamos la Escala de Apgar, para profundizar en el
riesgo familiar. Resultados Familia Normofuncional.
Se realiza escala de Zarit a la hija como cuidadora
principal. (Ver en el apartado de PAE 1.2)
Valoración del
paciente
- Convivencia
solo: NO, ¿Con quién vive? Aunque vive sola en la casa en todo momento
se encuentra con ella alguna de las cuidadoras, nunca está sola.
- Recibe
visitas:
- Relaciones
sociales: Indiferentes.
- Relaciones
familiares: Satisfactorias.
- Relaciones
laborales: No procede.
- ¿Comparte
con alguien los problemas? SI ¿Con
quién?: hija o cuidadora principal
- ¿Se
siente solo con frecuencia? NO¿La situación actual ha supuesto un
- cambio
o problema en sus relaciones familiares o sociales? SI
9. PATRÓN FUNCIONAL: SEXUALIDAD Y
REPRODUCCIÓN (valorado el 05/11/2012)
Examen
físico-observación.
No
se percibe ningún problema, no creemos necesario realizar mucho hincapié en
este patrón.
Valoración del
paciente
- - Revisiones
periódicas: NO
- - Edad
inicio menopausia: 52 años
- - ITS:
NO
- - TSH:
NO
10. PATRÓN FUNCIONAL: ADAPTACIÓN Y TOLERANCIA AL ESTRÉS
(valorado el 05/11/2012)
Examen físico-observación.
No corresponde con este patrón realizar
examen físico.
Se realiza la escala de ansiedad de Goldberg,
resultado: Ansiedad poco probable.
Valoración del
paciente
- - Cambios
y/o crisis en los últimos años? SI ¿Cuál? encamamiento
- - ¿Habilidades
para afrontar estrés o problemas? NO
- - Apoyo
al que recurre: Familia
11. PATRÓN FUNCIONAL: VALORES Y CREENCIAS (valorado el
05/11/2012)
Examen
físico-observación.
No corresponde con este patrón realizar
examen físico.
Valoración del
paciente
- - ¿Tiene
algún conflicto familiar, social, con sus creencias? NO
- - ¿Tiene
dificultades para desarrollar sus creencias? NO
- - ¿Existe
algún conflicto entre tratamientos propuestos y creencias:? NO
-
