PAE 1.3: DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, PURIFICACIÓN

Por el estado de salud de Purificación hemos podido observar diagnósticos a través de los cuales como enfermeras podríamos actuar, pero me dispongo a desarrollar los que creo que son importantes e imprescindibles para el confort de Pura y evitar un empeoramiento de su estado de salud. 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

• -       Déficit de actividades recreativas
• -       Déficit de volumen de líquidos
• -       Desequilibrio nutricional por exceso
• -       Deterioro de la movilidad física
• -       Incontinencia fecal
• -       Incontinencia urinaria total
• -       Intolerancia a la actividad
• -       Perfusión tisular ineficaz (cerebrovascular + cardiovascular)
• -       Riesgo de caídas
• -       Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
• -       Riesgo de estreñimiento
• -       Riesgo de sangrado r/c sintrom
• -       Riesgo del síndrome de desuso
• -       Sedentarismo
• -       Trastorno de la percepción sensorial (hipoacusia)

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA DESARROLLADOS

   à INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD

• Definición: Insuficiente energía fisiológica o psicológica para tolerar o completar las actividades diarias requeridas o deseadas.

•  Factores relacionados:

-Reposo en cama o inmovilidad.

- Debilidad generalizad

• Características definitorias:

-       Informes verbales de fatiga o debilidad

-       Malestar o disnea de esfuerzo

• OBJETIVOS (NOC)

-       Consecuencias de la inmovilidad física: fisiologicas

• INTERVENCIONES (NIC)

-       Fomento del ejercicio

- Valorar las ideas del paciente sobre el efecto del ejercicio físico en la salud.

- Fomentar la manifestación oral de sentimientos acerca de los ejercicios o la necesidad de los mismos.

- Ayudar a identificar un modelo positivo para el mantenimiento del programa de ejercicios.

- Incluir a la familia / cuidadores del paciente en la planificación y mantenimiento del programa de ejercicios.

- Informar al paciente acerca de los beneficios para la salud y los efectos psicológicos del ejercicio.

(al ser un paciente encamado los ejercicios pueden ser pasivos, realizados por familiares o cuidadora)

-       Fomentar el sueño.

- Determinar el esquema de sueño / vigilia del paciente.

- Incluir el ciclo regular de sueño / vigilia del paciente en la planificación de cuidados.

- Controlar la ingesta de alimentos y bebidas antes de irse a la cama para determinar productos que faciliten o entorpezcan el sueño.

- Ayudar al paciente a evitar a la hora de irse a la cama los alimentos y bebidas que interfieran el sueño.

- Ayudar al paciente a limitar el sueño durante el día disponiendo una actividad que favorezca la vigilia, si procede).

·            à  RIESGO DE CAÍDAS.

• Definición: Aumento de la susceptibilidad de caídas que pueden causar daño físico.

• Factores Relacionados:

     Adultos:

-       Edad igual o superior a 65 a.

-        Mujer (si es anciana).

      Fisiológicos:

-       Dificultades auditivas.

-        Neoplasmas (es decir, fatiga, limitación de la movilidad).

-       Urgencia o incontinencia urinaria.

-       Deterioro movilidad física.

      Cognitivos:

-       Alteración del estado mental (confusión, delirio, demencia, deterioro percepción realidad).

• OBJETIVOS (NOC)

-       Control del riesgo.

-       Conducta de seguridad: prevención de caídas.

-       Estado de seguridad: caídas

• INTERVENCIONES (NIC)

-       Prevención de caídas.

- Controlar la ingesta de alimentos y bebidas antes de irse a la cama para determinar productos que faciliten o entorpezcan el sueño.

- Ayudar al paciente a evitar a la hora de irse a la cama los alimentos y bebidas que interfieran el sueño.

- Ayudar al paciente a limitar el sueño durante el día disponiendo una actividad que favorezca la vigilia, si procede).

- Bloquear las ruedas de las sillas, camas u otros dispositivos, en las transferencias del paciente.

- Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer esfuerzos.

- Utilizar dispositivos físicos de sujeción que limiten la posibilidad de movimientos inseguros, si está indicado.

- Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para evitar caídas de la cama, si es necesario.

-       Vigilancia: seguridad.

-Vigilar el ambiente par ver si hay peligro potencial par su seguridad.

- Determinar el grado de vigilancia requerido por el paciente en función del nivel de funcionamiento y de los peligros presentes en el ambiente.

- Proporcionar el nivel adecuado de supervisión / vigilancia para vigilar al paciente y permitir las acciones terapéuticas, si es necesario.

          à       RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA.

• Definición: Riesgo de que la piel se vea negativamente afectada.

• Factores Relacionados:

-       Humedad

-       Factores mecánicos (fuerzas de cizallamiento, presión, sujeciones…)

-       Inmovilización física.

• OBJETIVOS (NOC)

-       Control del riesgo

-       Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

• INTERVENCIONES (NIC)

-       Prevención de úlceras por presión.

- Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del paciente (escala Braden).

- Registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego a diario.

- Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.

- Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración, el drenaje de heridas y la incontinencia fecal o urinaria

- Aplicar barreras de protección como cremas o compresas absorbentes, para eliminar el exceso de humedad, si procede.

- Girar continuamente cada 1-2 horas, si procede.

- Inspeccionar la piel de las prominencias óseas y demás puntos de presión al cambiar de posición al menos una vez al día.

- Evitar dar masajes en los puntos de presión enrojecidos.

- Colocar al paciente en posición ayudándose con almohadas para elevar los puntos de presión encima del colchón.

- Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas.

-Utilizar camas y colchones especiales, si procede.

-       Vigilancia de la piel

- Observar su color, calor, pulso, textura y si hay inflamación, edema y ulceraciones en las extremidades.

- Observar si hay enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y membranas mucosas.

- Observar si hay enrojecimiento y pérdida de la integridad de la piel.

- Observar si hay fuentes de presión y fricción.

- Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.

- Observar si hay zona de decoloración y magulladuras en la piel y las membranas mucosas.

- Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.

- Vigilar el color de la piel.

- Comprobar la temperatura de la piel.

-       Cambio de posición.

- Colocar sobre un colchón / cama terapéuticos.

- Proporcionar un colchón firme.

- Explicar al paciente que se le va a cambiar de posición, si procede.

- Colocar en posición de alineación corporal correcta

- Aplicar dispositivos que eviten los pies equinos

-       Manejo de presiones

- Vestir al paciente con prendas no ajustadas.

- Colocar al paciente sobre un colchón / cama terapéutica.

- Colocar la zona sobre una almohadilla de espuma de poliuretano, si procede.

- Abstenerse de aplicar presión a la parte corporal afectada.

- Girar al paciente inmovilizado al menos cada dos horas, de acuerdo con el programa específico.

- Facilitar pequeños cambios del peso corporal.

-Cuidados al paciente encamado

- Colocar al paciente sobre una cama / colchón terapéutico adecuado.

- Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada.

- Evitar utilizar ropa de cama con texturas ásperas.

- Mantener la ropa de la cama limpia, seca y libre de arrugas.

- Vigilar el estado de la piel

- Observar si se produce estreñimiento.

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