- PATRÓN FUNCIONAL: PERCEPCIÓN Y CONTROL DE LA SALUD (valorado el 04/10/2012)
Examen
físico-observación.
En el examen físico observamos que Purificación no se
mueve de la cama, es trasladada de la cama al sofá en grúa y no aguanta sentada
en la silla de ruedas. El sofá está hecho a medida con una base más gruesa y
con forma de cojín redondeado para evitar úlceras por presión.
Verbaliza que se encuentra en perfecto estado pero que
quiere que este su hija con ella. No quiere a la primera cuidadora asalariada
por ser ecuatoriana (la terminan despidiendo).
Valoración del
paciente
- - Percepción estado salud: bueno
- - Confianza y satisfacción con la atención que recibe: bueno
- - Conocimiento de sus problemas salud / o de la persona cuidada: NO
- - Diagnóstico médico: NO
- - Pronóstico: NO
- - Actitud sobre problemas de salud: indiferencia.
- - Testamento vital: SI
- - Conocimiento de los cuidados que precisa: NO
- - Tratamiento medicamentoso prescrito: NO
- - Conocimiento adecuado del tto: NO
- - Aplicación adecuada del tto: SI, lo administra la hija.
- - Automedicación: NO
- - Toma tto que aumente riesgo caídas: Psicofármacos: NO
- - Antecedentes de caídas. NO Cómo: ---
- - Nº de caídas último año: ---
- - Antecedentes de accidentes domésticos: NO
- - Nº de accidentes último año: ---
- - Ingresos Hospitalarios: NO Nº en el último año: ---
- - Vacunación: SI
- - Higiene personal: frecuencia: 1 vez /día, no adaptación del aseo, higiene encamada, cambio del pañal cada 12 horas.
- - Vivienda: Higiene ( suciedad visible): Adecuada
- - Barreras arquitectónicas: SI, no acondiciona cocina y aseo
- - Especificar: peldaños y puertas estrechas por la que no cabe grúa.
- - Hábitos tóxicos: NO
- - Tabaco: NO Nº cigarrillos /día: --- Nº años de consumo: ---
- - Ex fumador: NO
- - Alcohol: NO Nº gramos o unid/día : ---
- - Nº gramos o unidad/semana: --- Otras drogas: NO
2. PATRÓN FUNCIONAL: NUTRICIONAL – METABÓLICO
(valorado el 24/09/2012)
Examen
físico-observación.
Observamos IMC > 40. Al comienzo de las visitas UPP de
II grado en sacro, buena evolución hasta la desaparición de esta. Fobea en los
miembros inferiores.
Falta de piezas dentales pero no utilización de ortodoncias
ni dentaduras postizas, buena ingesta de alimentos triturados. Mucosas en
perfecto estado.
Se realiza control de la glucemia en cada visita y
anotamos en el seguimiento que ella lleva en casa, parámetros normales.
Se realiza la escala de Norton para valorar riesgo de UPP
al tratarse de paciente encamada aunque con colchón antiescaras. Resultados RIESGO MUY ALTO DE UPP.
Valoración del
paciente
- - Lugar donde come habitualmente: Casa.
- - Nº comidas / día: 4, solo se salta el almuerzo
Consumo nutrientes
(Especificar raciones/día o raciones/semana):
- - Leche y derivados: 1 raciones/ día, pero no le gusta el yogurt
- - Verduras y hortalizas: 1 raciones/ día
- - Frutas: 1 raciones/ día
- - Pan: no come
- - Dulces y azúcares: 1 raciones/ día, galletas sin azúcar y sin sal.
- - Arroz, pasta,cereales: 1 raciones/ semana, solo sémola
- - Huevos: no come
- - Aves/conejo. Carnes: 4 raciones/ semana
- - Legumbres: 1 raciones/ semana
- - Pescados. 3 raciones/ semana Mariscos: NO
- - Preparación culinaria: Hervido.
- - Preferencias alimentarias: ---
- - A versiones alimentarias: ---
- - Ingesta líquidos: 500-1000 ml /día.
- - Tipo de dieta: Diabética
- - Tipo de nutrición: Oral.
- - Suplemento alimenticio: NO
- - Intolerancia alimentos: NO
- - Dificultad para deglutir alimentos: SI, En caso afirmativo: Sólidos.
- - Dificultad para masticar. SI
- - Boca: Caries. NO Protesis: NO Ausencia piezas dentales: SI
- - Higiene bucal: Frecuencia cepillado de dientes: 1 vez día.
- - Piel y mucosas: Flexible y Frágil.
- - Lesiones piel: SI
- - Tipo: Escara.
- - Localización: Sacro, grado II.
- - ¿Existe riesgo UPP?: Valoración del riesgo de úlceras por decúbito (escala Norton) con resultado RIESGO MUY ALTO
- - Parámetros antropométricos: no valorados por encamamiento.
3. PATRÓN FUNCIONAL: ELIMINACIÓN
(valorado el 24/09/2012)
Examen
físico-observación.
Paciente incontinente, lleva
pañal 24 horas. La hija nos verbaliza que la cantidad, color y olor son
normales.
Destacamos que solo se
realiza el cambio de pañal cada 12 horas, aumentando así el riesgo de UPP o en
el caso de poseerla como al principio de empeorar su evolución.
Valoración del
paciente
1.-URINARIA
- - Frecuencia: Pañal 24 horas
- - Volumen 500-1000 aprox.
- - Características: Normal.
- - Nicturia: SI
- - Emisión incontrolada de orina: SI
- - Globo vesical: NO
- - Urgencia miccional: NO
- - Medidas auxiliares: Absorbentes.
- - Dificultad para la micción: NO
- - Percepción plenitud vesical: NO
- - Ostomía: NO.
2.-INTESTINAL
- - Frecuencia: 1-2 deposiciones/día
- - Consistencia: Líquidas.
- - Ayudas: DUPHALAC
- - Esfuerzo al defecar: NO
- - Precisa ayudas: SI, DUPHALAC
- - Emisión incontrolada de heces: SI
- - Hemorroide: SI.
- - Ostomía: NO
- - Impactación fecal. Absorbentes.
3.-SUDORACIÓN, EDEMA, ASCITIS
- - Cantidad: NORMAL
- - Problemas de olor: NO
4.- EDEMAS:
- - Edemas: SI, en MMII y MSI.
4. PATRÓN FUNCIONAL: ACTIVIDAD Y EJERCICIO (valorado el
22/10/2012)
Examen físico-observación.
Observamos que la paciente
solo se encuentra tumbada en la cama o en el sillón (escasas veces), no quiere
la silla de ruedas. No realiza ninguna de las ABVD.
Constantes normales y
respiración normal. No la hemos podido valorar en esfuerzo porque esta
encamada.
Problemas para la marcha:
hemiplejia izquierda y obesidad
Valoración del
paciente
- - Camina: Encamado.
- - Ocio:
- - Tipo de Respiración: Normal
- - Presencia de secreciones: SI ¿Conoce técnicas de mejora eficaz de la respiración? NO
- - Expectoración: SI
- - Uso de inhaladores: Utiliza inhaladores pero no de forma habitual, las técnicas de aplicación las conocen la cuidadora principal y la cuidadora asalariada.
5. PATRÓN FUNCIONAL: SUEÑO Y
DESCANSO (valorado el 04/10/ 2012)
Examen
físico-observación.
No observamos el patrón del sueño, la hija y cuidadora
principal verbaliza que duerme a deshora, que esta intranquila por la noche,
pero que por el día pasa largos ratos durmiendo.
De todas las visitas que nosotras realizamos de 10-12 a
su domicilio solo la encontramos despierta 1 vez.
La hija no quiere que la despertemos, pide que la dejemos
descansar.
Valoración del
paciente
- - Cantidad horas sueño / noche: 6H Cantidad horas sueño / día: 3H
- - Cambio ritmo de sueño: NO
- - Problemas: Despertar temprano.
- - Medidas auxiliares: Medicación
- - ¿Se levanta descansado?: NO ¿Ronca? NO
- - En el cuidador si existen problemas de sueño: NO
6. PATRÓN FUNCIONAL: COGNITIVO – PERCEPTIVO (valorado el
22/10/2012)
Examen
físico-observación.
Se encuentra alterada la capacidad de audición, lleva audífono (aunque
en raras ocasiones).
Se realiza Test de Pfeiffer
para descartar deterioro cognitivo, resultado normal, única pregunta a la que
contesta mal es a la fecha exacta del día en que nos encontramos.
Valoración del
paciente
1.- PERCEPCIÓN SENSORIAL
- Orientación
temporo-espacial: Consciente y orientada
- Nivel
de conciencia: Orientada
- Visión:
Normal
- Audición
: Alteración, Utiliza Prótesis (audífonos)
- Test
susurro (si procede): patolígico
- Presencia
tapón cerumen: SI
2. CAPACIDAD COGNITIVA
- Lenguaje:
Titubeante.
- Capacidad
leer: NO Capacidad escribir: NO Capacidad comunicarse: SI
- ¿Tiene
dificultad con el aprendizaje? SI
- ¿Tiene
capacidad para tomar decisiones sobre su salud? NO
- ¿Dolor? NO
7. PATRÓN FUNCIONAL: AUTOPERCEPCIÓN – AUTOCONCEPTO (valorado
el 05/11/2012)
Examen
físico-observación.
Se
observa adaptación a su estado de salud, no supone ningún problema para la
paciente.
Valoración del
paciente
- - Aceptación del estado de salud.
- - ¿Cómo se describe a sí mismo? autoevaluación positiva
- - Ha habido cambios en sus sentimientos hacia: ¿Sí mismo? NO ¿Su cuerpo? NO
- - ¿Se siente a gusto consigo mismo? SI
8. PATRÓN FUNCIONAL: ROL Y RELACIONES (valorado el
05/11/2012)
Examen físico-observación.
No observamos visitas de familiares ni amigos, únicamente
vemos a la hija (cuidadora principal) y a la cuidadora asalariada.
Realizamos la Escala de Apgar, para profundizar en el
riesgo familiar. Resultados Familia Normofuncional.
Se realiza escala de Zarit a la hija como cuidadora
principal. (Ver en el apartado de PAE 1.2)
Valoración del
paciente
- Convivencia
solo: NO, ¿Con quién vive? Aunque vive sola en la casa en todo momento
se encuentra con ella alguna de las cuidadoras, nunca está sola.
- Recibe
visitas:
- Relaciones
sociales: Indiferentes.
- Relaciones
familiares: Satisfactorias.
- Relaciones
laborales: No procede.
- ¿Comparte
con alguien los problemas? SI ¿Con
quién?: hija o cuidadora principal
- ¿Se
siente solo con frecuencia? NO¿La situación actual ha supuesto un
- cambio
o problema en sus relaciones familiares o sociales? SI
9. PATRÓN FUNCIONAL: SEXUALIDAD Y
REPRODUCCIÓN (valorado el 05/11/2012)
Examen
físico-observación.
No
se percibe ningún problema, no creemos necesario realizar mucho hincapié en
este patrón.
Valoración del
paciente
- - Revisiones periódicas: NO
- - Edad inicio menopausia: 52 años
- - ITS: NO
- - TSH: NO
10. PATRÓN FUNCIONAL: ADAPTACIÓN Y TOLERANCIA AL ESTRÉS
(valorado el 05/11/2012)
Examen físico-observación.
No corresponde con este patrón realizar
examen físico.
Se realiza la escala de ansiedad de Goldberg,
resultado: Ansiedad poco probable.
Valoración del
paciente
- - Cambios y/o crisis en los últimos años? SI ¿Cuál? encamamiento
- - ¿Habilidades para afrontar estrés o problemas? NO
- - Apoyo al que recurre: Familia
11. PATRÓN FUNCIONAL: VALORES Y CREENCIAS (valorado el
05/11/2012)
Examen
físico-observación.
No corresponde con este patrón realizar
examen físico.
Valoración del
paciente
- - ¿Tiene algún conflicto familiar, social, con sus creencias? NO
- - ¿Tiene dificultades para desarrollar sus creencias? NO
- - ¿Existe algún conflicto entre tratamientos propuestos y creencias:? NO
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